Temos aqui perguntas e respostas que podem sanar suas dúvidas.

DÚVIDAS FREQUENTES DE ATENDIMENTO AOS CLIENTES PJ

1 – Como devo fazer para realizar inclusão de novos beneficiários?
Toda nova inclusão deverá ser realizada através de formulário próprio que poderá ser encontrado através de seu corretor, ou através da nossa central de relacionamento. O formulário original poderá ser entregue em nosso endereço ou enviado por e-mail.

2 – Quais documentos devem ser encaminhados para inclusão?
Além do formulário próprio, devem ser enviadas cópias dos documentos que comprovem dados pessoais do titular e seus dependentes (identidade, cpf, certidão de casamento, certidão de nascimento). A comprovação do vínculo empregatício também é obrigatória. O formulário original e documentos poderão ser entregues em nosso endereço ou enviado por e-mail.

3 – Como excluir funcionários que foram desligados da empresa?
Deverá ser realizada através de formulário próprio que poderá ser encontrado através de seu corretor, ou através da nossa central de relacionamento. O formulário original poderá ser entregue em nosso endereço ou enviado por e-mail.

4 – Quero fazer alteração do plano que contratei. Como fazer?
Deverá ser realizada através de formulário próprio que poderá ser encontrado através de seu corretor, ou através da nossa central de relacionamento. O formulário original poderá ser entregue em nosso endereço ou enviado por e-mail.

5 – Não recebi minha fatura. Como gerar a segunda via do boleto?
A solicitação de segunda via de fatura pode ser realizada através da nossa central de atendimento.

6 – Recebi minha fatura, mas não estou de acordo com o valor.
Qualquer reclamação será intermediada por nossa central de atendimento, que levará o questionamento ao setor responsável.

7 – Como conseguir o detalhamento da minha fatura?
O detalhamento da fatura pode ser solicitado através da nossa central de atendimento.

8 – Preciso de segunda via de carteirinha. Por onde solicitar?
Pode ser solicitada através da nossa central de atendimento.

9 – Como fazer atualização dos meus dados?
A solicitação de atualização de dados será intermediada através da nossa central de atendimento.

10 – Onde fazer o agendamento de consultas médicas?
Disponibilizamos aos nossos beneficiários o pedido de agendamento de suas consultas médicas através do e-mail agendamento@saudesim.med.br, ou se preferir por nossa central de atendimento.

DÚVIDAS FREQUENTES DE ATENDIMENTO AOS BENEFICIÁRIOS PLANO ODONTOLÓGICO

Como eu posso falar com a Saúdesim Odonto?
Através do SAC 24h, ligando no número 0800 604 5360 ou na Central de Atendimento, que funciona somente de segunda a sexta feira, das 8:00 às 18:00 através do número 4001-9010.

O que eu posso ter de informações na Central de Atendimento Saúdesim Odonto?

  • Orientações sobre locais de atendimento;
  • Orientações de especialidades e carências;
  • Orientações nas situações de urgência e emergência odontológica;
  • Auxílio na indicação de Dentistas;
  • Orientações sobre cobertura dos planos;
  • Registro de elogios, críticas e sugestões;
  • Orientações e informações sobre autorização de procedimentos e prazos de análise.

 

Meu plano Saúdesim Odonto tem carência?
Se você e sua fizerem a opção dentro do período estabelecido no contrato da sua empresa, não haverá carência. Fora deste período deverão ser observados os prazos para utilização, que constarão em seu Cartão de identificação do plano.

Meus familiares têm direito ao plano odontológico? Podem usar os serviços nas mesmas condições?
Cada membro da família deverá ser inscrito no plano para ter direito e cada um terá seu próprio cartão de identificação do plano. No caso de dúvidas contatar o RH de sua empresa ou SAC 24h – Saúdesim Odonto 0800 604 5360.

Posso mudar de dentista?
Sim, é possível. Mas antes de você beneficiário Saúdesim Odonto mudar, deverá informar a Saúdesim Odonto através do SAC Saúdesim Odonto 0800 604 5360. Caso contrário não haverá liberação para o atendimento a este 2º dentista credenciado já que existirá uma Avaliação de tratamento autorizada para o dentista anterior.

Tenho direito a reembolso?
Somente nos casos de urgência, onde seja comprovada a não existência de prestador credenciado na Saúdesim Odonto, consultar antes em nossa Rede Credenciada própria.

Como faço para saber seu meu plano de Saúdesim Odonto está ativo?
Você beneficiário Saúdesim Odonto, deverá ligar para nosso SAC Saúdesim Odonto informar seu CPF e será feito consulta em sistema e passado todas as informações e situação cadastral junto ao seu plano odontológico.

Como obtenho o reembolso de despesas com atendimento odontológico de urgência?
Estas despesas somente serão ressarcidas se você beneficiário odonto, previamente confirmar com a Saúdesim Odonto a não existência de dentista credenciado para atende-lo. Após esta confirmação e abertura de protocolo, o reembolso ocorrerá de acordo com a tabela de procedimentos odontológicos da Saúdesim Odonto, e desde que seja apresentado os seguintes documentos e comprovantes:

  • Número do seu cartão de identificação Saúdesim Odonto;
  • Relatório do dentista discriminando o tipo de procedimento executado incluindo  dente e sua numeração e/ ou região.
  • Recibo original de honorários do dentista, devidamente assinado e com carimbo do CRO e CPF ou Nota fiscal-e com CNPJ da clínica;
  • Data do atendimento e horário;
  • Dados pessoais do paciente ou cliente, referentes à conta bancária;
  • Conta bancária do titular solicitante cadastrada no CPF do titular do plano, o solicitante;
  • CPF do titular do plano odontológico
  • Radiografia inicial do atendimento e final do atendimento.
  • Preencher formulário enviado pelo setor de atendimento odontológico ou comparecer pessoalmente em nossa sede para atendimento presencial.
  • Endereço: QNE 27 LOTE 24 LOJA 01 COMERCIAL NORTE – TAGUATINGA DF CEP: 72.125-270.

 

Perdi meu cartão de identificação, E agora! Como devo agir?
Deve entrar em contato com a SAC 24h Saúdesim Odonto 0800 604 5360.
Para solicitar um novo cartão de identificação.
Você deverá proceder da seguinte forma:

  • Se seu plano for empresarial, você deve procurar o RH da sua empresa e solicitar a emissão da 2ª via do seu cartão de identificação odonto, e verificar os custos desta solicitação.
  • Se seu plano for coletivo por Adesão, você deverá ligar para a administradora do seu plano e solicitar a emissão de 2ª via e verificar os custos desta solicitação.

 

Como faço para ter acesso a segunda via do meu boleto?
Caso não tenha recebido seu boleto em sua residência ou empresa, deve entrar em contato com sua administradora de benefícios onde foi feito a contratação do seu plano de saúde Coletivo por Adesão ou Empresarial PME.

Como deve ser feita a inclusão de recém nascido no plano de saúde?
A inclusão deve ser feita até trinta dias de realização do parto coberto pelo plano, para que não haja a exigência de prazos de carência e preenchimento de declaração de saúde. Até o 30º dia, após o nascimento, a criança poderá ser atendida com o cartão magnético da mãe, desde que o parto tenha sido coberto pelo plano. É assegurada a inscrição de filhos adotivos menores de 12 (anos), nas mesmas condições de cobertura do adotante, inclusive com o aproveitamento dos períodos de carências já cumpridos, exceto para doenças pré-existentes, desde que a inscrição seja efetuada no prazo de até 30 dias após a adoção e seja apresentado o termo de formalização da adoção ou do termo de guarda para fins de adoção.

Documentos necessários: Certidão de Nascimento e CPF.

O que é o cartão de beneficiário – “carteirinha”?
Logo após a adesão no plano (ou após o cumprimento da carência), o beneficiário (titular e/ou dependente[s]) recebe uma “carteirinha” de identificação que deve ser apresentada cada vez que forem usados os serviços da Saúdesim. Este cartão é enviado para o local de endereço informado pelo usuário ou empresa. É obrigação de o usuário portar a carteirinha para seu melhor atendimento. No entanto, na falta do cartão do beneficiário, pode ser apresentada a carteira de identidade (RG) e número desta carteirinha, ao funcionário do consultório médico, clínica, ou do laboratório para que este faça contato com a Saúdesim a fim de verificar a situação do mesmo.
Informações pelo telefone 4001-9007 ou 0800-6023767.

Quais são as obrigações dos titulares?

São obrigações dos titulares:
a) Manter-se em dia com os pagamentos das mensalidades;
b) Verificar se os dados contidos nos cartões dos beneficiários (“carteirinhas”) estão corretos;
c) Apresentar a “carteirinha” nos consultórios médicos, laboratórios, hospitais, etc, acompanhada da carteira de identidade (RG).
d) Comunicar imediatamente a Saúdesim a perda ou furto do(s) cartão(ões) do(s) beneficiário(s), apresentando a ocorrência policial;
e) Contribuir para o pleno êxito do plano.

Como obtenho informações sobre valores de planos?
Para informações de valores, carências, como funciona nossos planos e conhecer nosso produtos pode acessar nosso site no campo ACESSO RÁPIDO, preencher formulário e solicitar contato de um corretor.
Como também pode entrar em contato com nossa central de atendimento 0800-6023767.

Quem pode contratar um plano de saúde, o que deve receber no momento da contratação e qual o prazo de validade do plano?
Quem pode contratar?

Os contratos individuais ou familiares são assinados entre empresas de planos de saúde e pessoas físicas.

Os planos de saúde coletivos são contratados por uma pessoa jurídica, que pode ser uma empresa, uma associação, um órgão de classe ou sindicato. A contratação do plano pela pessoa jurídica poderá ocorrer diretamente com uma operadora ou com a participação de uma administradora de benefícios, na qualidade de estipulante do contrato firmado com a operadora de plano de assistência à saúde ou, ainda, na qualidade de participante ou de representante mediante formalização de instrumento específico.

A renovação dos contratos é automática e acontece ao final da vigência mínima estabelecida no texto contratual, não podendo ser cobrada nenhuma taxa ou qualquer outro valor no ato da renovação.

Nos planos individuais ou familiares, a operadora poderá estipular que o prazo de vigência mínima do contrato será de 1 ano, a contar: da data da assinatura, ou da proposta de adesão, ou da data de pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer primeiro.

Nos planos coletivos, as operadoras poderão estipular prazo de vigência mínima, devendo, nesse caso, indicar que a renovação automática do contrato será por prazo indeterminado. A data de início da vigência para os coletivos é a data de assinatura do contrato, para efeito de reajuste anual. As partes contratantes podem negociar o início da vigência do contrato, desde que até este momento não seja feito nenhum pagamento à operadora. Nos planos operados por autogestão, o início da vigência será a data da aprovação do regulamento ou a data da assinatura do convênio de adesão pelo patrocinador.

O que devo receber ao assinar o contrato do plano de saúde?
Nos contratos de planos de saúde celebrados após 03/11/2009, a operadora do plano de saúde deverá entregar ao consumidor:

Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS)
Entregue antes da assinatura ao contratante, nos planos individuais ou familiares; ou ao representante da pessoa jurídica contratante ou administradora de benefícios e aos beneficiários titulares, até a assinatura da sua proposta de ingresso no plano.

Guia de Leitura Contratual (GLC)
Entregue junto com o cartão de identificação do beneficiário titular ao contratante, nos planos individuais ou familiares; ou à pessoa jurídica contratante nos planos coletivos, que deverá entregar cópia do instrumento contratual contendo, no mínimo, os temas do GLC, sempre que solicitado pelo beneficiário titular do plano de saúde.

Como devem ser os encerramentos dos contratos de plano de saúde?

Contratos de planos individuais ou familiares

A rescisão ou suspensão do contrato somente poderá ocorrer em duas hipóteses:

  • Por fraude comprovada por parte do consumidor; ou
  • Por não pagamento da mensalidade por mais de sessenta dias, consecutivos ou não, durante os últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor tenha sido comprovadamente notificado até o 50º dia do atraso.
  • Contratos de planos coletivos

 

A rescisão contrato somente poderá ocorrer em três hipóteses:

  • Imotivadamente após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias;
  • Antes dos primeiros doze meses de vigência, se motivada por uma das causas de rescisão previstas no contrato; ou
  • Antes dos primeiros doze meses de vigência, imotivadamente, quando poderá ser cobrada de multa pela outra parte, se estiver prevista em contrato.

DÚVIDAS FREQUENTES DE ATENDIMENTO AOS BENEFICIÁRIOS PLANO AMBULATORIAL E HOSPITALAR

Quais os prazos máximos para cada tipo de serviços ou procedimentos?
Após o período de carência, o beneficiário terá direito ao atendimento, conforme segmentação do plano (se odontológico ou médico-hospitalar; se ambulatorial ou hospitalar com ou sem obstetrícia; se referência), e este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos máximos.

Confira os prazos máximos para atendimento:

Serviços Prazo máximo de atendimento
(em dias úteis)
Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia 07 (sete)
Consulta nas demais especialidades 14 (catorze)
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo 10 (dez)
Consulta/ sessão com nutricionista 10 (dez)
Consulta/ sessão com psicólogo 10 (dez)
Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional 10 (dez)
Consulta/ sessão com fisioterapeuta 10 (dez)
Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista 07 (sete)
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial 03 (três)
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial 10 (dez)
Procedimentos de alta complexidade (PAC) 21 (vinte e um)
Atendimento em regimento hospital-dia 10 (dez)
Atendimento em regime de internação eletiva 21 (vinte e um)
Urgência e emergência Imediato
Consulta de retorno A critério do profissional responsável pelo atendimento

 

  • Para ser atendido dentro dos prazos você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato, conforme o tipo do procedimento.
  • Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.
  • O prazo para consulta de retorno ficará a critério do profissional responsável pelo atendimento.

 

Quanto tempo é preciso aguardar até poder ser atendido ao contratar um plano de saúde?
Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência. Carência é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Esse tipo de informação está presente no seu contrato.

Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir:

Situação Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde*
Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) 24 horas
Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional 300 dias
Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir)** 24 meses
Demais situações 180 dias

Atenção: Esses são limites de tempo máximos, isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir no contrato um tempo de carência menor que previsto na legislação, nunca um período de tempo maior que esses!

E se precisar ser atendido para tratar de uma doença que já sabia ter quando contratei o plano de saúde, o que fazer?
Para as doenças e lesões preexistentes, aquelas que o consumidor já sabia possuir e que informou no formulário da declaração de saúde ao contratar o plano, ele terá cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência. Isso significa que, durante esse período, ele poderá ser atendido para tratar dessas doenças, respeitadas as demais carências, exceto em caso de procedimentos de alta complexidade, leitores de alta tecnologia CTI e UTI e cirurgias decorrentes das doenças preexistentes. Para esses últimos casos, será preciso aguardar os dois anos. Entretanto, o consumidor pode preferir ser atendido mesmo nesses casos, sem ter que aguardar esse período de tempo: basta escolher pagar um valor adicional – chamado agravo.

Se não houver serviço disponível quando você precisar, ocorre o descredenciamento de médicos, hospitais e laboratórios?
Se o profissional de saúde de sua confiança ou o laboratório onde sempre faz exames forem descredenciados e não atenderem mais pelo seu plano de saúde, não há problema, desde que o plano de saúde mantenha garantido o atendimento a seus beneficiários em outros profissionais médicos, hospitais, clínicas e laboratórios. Além disso, qualquer mudança desse tipo a Saúdesim, tem informado em seu site os prestadores suspensos e que foram substituídos. E podem ser consultados em nosso site www.saudesim.med.br

Alguma dúvida?

Conheça todos os nossos canais de comunicação.

icon-call-center

Central de Atendimento

Entre em contato com a gente
btn-acesso-rapido
Endereço: QNE 27 Lote 24, Loja, nº 1
Taguatinga, Brasília, DF – CEP: 72125-270